segunda-feira, 10 de outubro de 2011

A história do diagnóstico de morte-cerebral





De acordo com a filósofa Hannah Arendt no seu livro “A Condição Humana”, “o mundo – artifício humano – separa a existência do homem de todo ambiente meramente animal; mas a vida, em si, permanece fora desse mundo artificial, e através da vida o homem permanece ligado a todos os outros organismos vivos. Recentemente, a ciência vem-se esforçando por tornar ‘artificial’ a própria vida, por cortar o último laço que faz do próprio homem um filho da natureza. O mesmo desejo de fugir da prisão terrena manifesta-se na tentativa de criar a vida numa proveta, (...) e talvez o desejo de fugir à condição humana esteja presente na esperança de prolongar a duração da vida humana para além do limite dos cem anos”.

A profecia (ainda) não se realizou desde que Hannah Arendt escreveu “A Condição Humana”, mas talvez  isso não seja um sonho impossível de se viver daqui a alguns anos, desde que o avanço da tecnologia médica tem prolongado a vida humana até os limites em que a própria ciência traçou para si. Hoje, sabe-se que é possível diagnosticar com precisão quase milimétrica, a localização da consciência no cérebro, através dos famosos PET-Scans, “escaneamento de imagens cerebrais” via computador, permitindo que médicos façam diagnósticos precisos quando há ou não morte-cerebral, tão necessário quando hoje vivemos em um mundo cuja doação e transplantes de órgãos são realidades bem mais palpáveis do que há 50 anos.

Mas ao contrário do que a literatura médica e científica tem apresentado historicamente, o diagnóstico e definição de morte-cerebral não é tão recente assim.

Göran Settergren afirma que entre 1894 e 1965, pelo menos quatro neurocirurgiões já haviam observado “morte-cerebral” em seus pacientes, ainda sem usar a expressão tal qual ela é usada ainda hoje.

Durante o século XIX, afirma o autor, muitos médicos e cientistas estavam interessados na patofisiologia do cérebro e, durante o século XX, houve uma mudança de paradigma quando o conceito de morte-cerebral foi introduzido na literatura médica, mudando o foco da atenção do coração para o cérebro ao se definir morte a partir de  critérios médicos..

Isso fica claro, quando há mais de cem anos, a definição de morte estava centrada na parada dos batimentos cardíacos e na respiração como critérios médicos válidos para se definir morte. Com o avanço da tecnologia e dos conhecimentos médicos-científicos, a morte pôde ser definida a partir das funções do tronco cerebral.

De acordo com Settergren em 1894, o cirurgião, neurocirurgião e patologista Horsley, na Inglaterra, descreveu pela primeira vez, o caso de um dos seus pacientes com tumor cerebral, que após o diagnóstico de sua morte, entenda-se, parada da respiração, seu coração continuou batendo. Isso foi o início do uso de “respiradouro artificial” para prolongar a vida dos pacientes.

Posteriormente, em 1901, o cirurgião e neurocirurgião Cushing, nos Estados Unidos, depois de tomar conhecimento dos trabalhos de outro neurocirurgião chamado Duckworth, em 1898, relatou a cirurgia em um de seus pacientes com tumor cerebral e alta pressão intracranial (ICP – intracrancial pressure) cuja respiração parou, a pressão sangüínea caiu, porém, o coração continuou a bater algum tempo depois antes de morrer definitivamente. Foi a segunda vez (ou seria a primeira?) que o conceito de morte cerebral apareceu na literatura médica.

Em seguida, em 1959, o neurocirurgião Wertheimer, entre outros, na França, propuseram parar de usar o tratamento de ventilação se a morte do sistema nervoso fosse diagnosticada por investigações clínicas e repetidas verificações de ausência de atividade eletrocefalográfica (EGG) no córtex e no diencéfalo. Se isso fosse controlado, haveria atividade cardíaca. Mais tarde, Mollaret e Goulon em um relatório preliminar, descreveram o que eles chamaram de “coma profundo” (“coma dépassé”) baseado em 23 observações de casos clínicos sem respiração artificial (ventilação) espontânea, sem reflexos, poliúria, baixa pressão sanguínea e ausência de atividade eletrocefalogáfica.

Por fim, em 1965, autoridades médicas se encontraram na Suécia para definir regras no transplante de órgãos. Nesse encontro, o neurocirurgião Frykholm circulou um memorando no qual ele propunha que pacientes preenchessem alguns critérios sugeridos por outros neurocirurgiões para declarar o paciente legalmente morto, a saber, “nenhuma circulação cerebral na angiografia, nenhum reflexo central, coma profundo e nenhuma respiração espontânea”. A única razão para continuar o tratamento de ventilação era se o paciente fosse doador de órgãos, o que ele foi criticado duramente. Esse debate começou na França em 1959 e se estendeu até 1965 na Suécia, até chegar aos critérios de morte para todo o cérebro, quais sejam, coma-profundo, ausência espontânea de respiração e reflexos centrais, hipotensão, hipotermia e evidências de falta de atividade elétrica demonstrada por eletrocefalograma e/ou ausência de circulação cerebral demonstrado em angiografia.

Esses critérios, como sabemos, mudaram ao longo dos anos, principalmente com o avanço das neurociências, mas não sem antes haver uma definição do que seria morte-cerebral por um comitê médico científico de renome internacional, para estabelecer critérios válidos e até hoje usados. Isso veio ocorrer 3 anos depois nos Estados Unidos.

Nessa época, havia um consenso geral de que a definição de morte estava ligada à parada nas funções cardio-respiratórias. Até então, esses eram os critérios adotados na maior parte da comunidade médica internacional. Mas historiadores têm considerado o ano de 1968 como o ano em que o termo morte-cerebral foi definido por um comitê médico-científico estabelecendo critérios para a diagnose da morte, e conseqüentemente, definindo também o que seria vida.

Esse comitê ficou conhecido primeiramente como o “Comitê Ad Hoc da Escola de Medicina de Harvard para Exame da Definição de Morte Cerebral” (The Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death), e posteriormente como o Comitê de Morte-Cerebral de Harvard (Harvard Brain Death Committee), liderado pelo  anestesista chefe do Hospital Geral de Massachusetts Henry Beecher e formado por 10 representantes da área médica , além de um advogado, um historiador e um teólogo, com vistas a dar um referencial não só para a diagnose da morte, mas também para ajudar a estabelecer critérios nos transplantes de órgãos que já passavam a ser corrente naquela época. De acordo com Henry Beecher, havia chegado a hora de avaliar mais detidamente a definição de morte, visto que todos os grandes hospitais naquela época já possuía uma multidão de pacientes a espera de doadores de órgãos. Porém há pouca divulgação do trabalho do Comitê da Harvard com o primeiro transplante cardíaco realizado pelo médico Christiaan Bernad em dezembro de 1967, fundamental para a formação do Comitê da Harvard para avaliação e diagnose de morte-cerebral.

Em 1968 a comunidade médico-científica tomou conhecimento da publicação do “Relatório do Comitê Ad Hoc da Escola Médica de Harvard” (Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School) estabelecendo critérios válidos para serem usados na diagnose e definição de morte cerebral. Muitos desses critérios são usados até hoje, sobretudo, para ajudar na decisão de transplantes de órgãos. Mas foi na década de 80 em diante que se deu o triunfo da redefinição de morte proposta pelo Comitê da Harvard, a ponto de mais de 15 países fazerem uso desses critérios. Mas até se chegar a essa definição, houve um grande debate por parte da comunidade médica, que não conseguia chegar a um consenso sobre a definição mais apropriada, visto que traziam, em seu cerne, várias considerações, éticas, jurídicas e científicas para um diagnóstico mais apropriado. Até a publicação do relatório pelo Comitê da Escola Médica de Harvard, o que definia morte ainda era a parada cardio-respiratória.

Primeiramente, se pensava que a morte-cerebral deveria ser definida pela perda da função de todo o centro nervoso central, mas essa tese foi abandonada por se tornar evidente que essa função podia persistir independente das funções do cérebro.

Outros médicos argumentavam que a definição deveria dar conta da “perda da personalidade” e da “identidade pessoal”, que incluiria “racionalidade, sociabilidade, auto-cuidado, capacidade para comportamento intencional e habilidade para conservar e cuidar de seus próprios projetos de vida”, porém, personalidade e identidade são conceitos de difícil definição e não poderiam ser alocados nos critérios de morte-cerebral, contudo, a perda da consciência foi um dos critérios mantidos na definição de morte-cerebral.

Em síntese, os critérios utilizados iam de ausência de atividade elétrica no cérebro medida por eletrocefalograma, ausência de reflexo pupilar, ausência de respiração autônoma na retirada do suporte artificial (ventilação), perda permanente da consciência e conseqüentemente coma permanente ou irreversível, entre outros.

As grandes discussões éticas seguidas a partir de então, pavimentaram o campo daquilo que conhecemos hoje como sendo Bioética, fazendo o campo jurídico se movimentar no que diz respeito à criação de leis para poder decidir sobre a vida e a morte de pessoas acometidas de morte-cerebral.

Não obstante, Gary S. Belkin cita várias críticas que se pôde fazer ao relatório na época de sua publicação, mas afirma que foi necessário definir o que seria morte-cerebral no sentido de estabelecer critérios válidos para a doação de órgãos, construindo toda uma “ética para transplantes”. Mais do que isso, o estabelecimento de critérios do que seria morte-cerebral, foi decisivo para que o campo da medicina definisse também o que é vida, projetando, no futuro, todo um campo jurídico de especialistas em Bioética.


Doutorando em Psicologia Clínica pela PUC-RIO; Mestre em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Email de contato: sergiogsilva@uol.com.br.

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