O sofrimento e suas funções para o homem

Primeiramente, eu gostaria de agradecer a organização do evento pelo convite em participar do X SIMBIDOR e poder contribuir a partir dos meus estudos e pesquisas sobre o sofrimento humano.

De antemão, gostaria de dizer que sou um estudioso da alma humana em seu profundo pesar diante da vida, do desespero e do despedaçamento de não se constituir como um sujeito, uma pessoa ou um indivíduo em sua singularidade e em suas relações diárias.

O sofrimento de que trato, não se dá verdadeiramente no corpo, e sim na alma. Tarefa inglória para um profissional da minha área, que não dispõe de remédios ou de instrumentos cirúrgicos ou ainda de equipamentos de alta tecnologia para aliviar a dor e o sofrimento humano daqueles que me procuram com um padecimento da alma. Meu instrumento de trabalho é a palavra e o tratamento que lhes ofereço é a “cura pela fala”, ou no mais das vezes, o acolhimento do sofrimento humano diante de uma alma que sangra e que pede ajuda em sua agonia.

Não coincidentemente, o título desta mesa se constitui com uma pergunta: “Duas horas sobre sofrimento. Mas... não é muito sofrimento não?”. Não sei o que os meus colegas da mesa pensam sobre a questão e como proposta  de trabalho na tarde de hoje mas, da minha parte, penso que duas horas é uma simples gota no oceano diante da imensidão do sofrimento humano.

No entanto é fundamental que se afirme de imediato que há algo no organismo humano que habita na dor. Sem ela, nossa existência estaria ameaçada posto que a dor e o sofrimento dimensiona nossa vida subjetiva: nascemos pela dor e pelo sofrimento e muitas vezes é através da dor e do sofrimento que chegamos ao fim da vida. Nascemos pela dor e pelo grito, da mãe e do bebê que vem ao mundo em sua condição de recém chegado. Não morremos de dor. Enquanto há dor, há vida e temos forças de combate-la e a continuar vivendo. É pela dor e pelo sofrimento que também dimensionamos nossa relação com o outro e com o ambiente que nos rodeia e faz a interconexão entre o nosso estado fisiológico e psíquico. Assim, podemos afirmar sem reservas que o ser humano necessita da dor e do sofrimento para situa-lo na sua própria história e trajetória de vida.

Do ponto de vista da psicopatologia, é a dor que lança o homem na busca interminável de sentido, colocando-o em movimento. Mas só seres humanos conseguem dar sentido ao que sentem, descrevendo como sendo prazer ou dor, porque são capazes de significar o registro das emoções e dos sentimentos.

A dor e o sofrimento psíquicos são únicos na história de vida de cada ser humano, posto que são sentimentos e sensações de difícil dimensionamento e que escapa à nossa razão. Nesse sentido, a dor física ou psíquica são sempre fenômenos limites para a nossa própria subjetividade.

Os sentimentos de prazer ou dor, por consequência, são os alicerces da nossa mente. Eles são os sentimentos de toda e qualquer emoção, ou dos diversos estados que se relacionam com uma emoção qualquer. É a mais universal das melodias, uma canção que só descansa quando chega o sono, e que se torna um verdadeiro hino quando a alegria nos ocupa, ou se desfaz em lúgubre réquiem quando a tristeza nos invade.

De acordo com o neurocientista António Damásio, os sentimentos são a expressão do florescimento ou do sofrimento humano, na mente e no corpo. Os sentimentos não são uma mera decoração das emoções, qualquer coisa que possamos guardar ou jogar fora. Os sentimentos podem ser, e geralmente são, revelações (itálicos do autor) do estado da vida dentro do organismo. (...) A maior parte dos sentimentos são expressões de uma luta contínua para atingir o equilíbrio, reflexos de todos os minúsculos ajustamentos e correções sem os quais o espetáculo colapsa por inteiro.

Para o autor, compreender a neurobiologia das emoções e dos sentimentos é necessário para que se possam formular princípios, métodos e leis capazes de reduzir o sofrimento humano e engrandecer o florescimento humano, ou seja, para Damásio, a compreensão do sofrimento humano está eminentemente calcada na compreensão da neurobiologia das emoções e dos sentimentos. Isto não quer dizer que, ao compreender a neurobiologia das emoções e dos sentimentos, não possamos representa-los através da palavra.

Ora, mas é preciso que se diga que não são apenas os seres humanos que demonstram compaixão pelo sofrimento de um outro ser. Variadas espécies não humanas também podem demonstrar compaixão pelo sofrimento de seu semelhante, mas não através da representação da palavra.

Não há dúvida de que a mente humana é especial, especial na sua capacidade imensa de sentir prazer e dor e de conhecer a dor e o prazer de outros; especial na sua capacidade de amar e perdoar. Especial na sua memória prodigiosa e na sua capacidade de simbolizar e narrar; especial no seu dom de linguagem com sintaxe; especial na capacidade de compreender o universo e criar novos universos; especial na velocidade e facilidade com que manipula e integra os conhecimentos que permitem a solução de um problema.

Com efeito, para Damásio, dor e prazer são parte de duas genealogias completamente diferentes da regulação da vida. Eles são as alavancas de que o organismo necessita para que as estratégias instintivas e adquiridas atuem com eficácia. (...) Quando muitos indivíduos, em grupos sociais, experienciaram as consequências dolorosas de fenômenos psicológicos, sociais e naturais, tornou-se possível o desenvolvimento de estratégias culturais e intelectuais para fazer face à experiência da dor e para conseguir reduzi-la. (...) Embora nossas reações à dor e ao prazer possam ser alteradas pela educação, constituem um excelente exemplo de fenômenos mentais que dependem da ativação de disposições inatas.

Portanto, o sofrimento proporciona a melhor proteção para a nossa sobrevivência, uma vez que aumenta a probabilidade de darmos atenção aos sinais de dor e agirmos no sentido de evitar sua origem ou corrigir suas consequências.

Por exemplo, os indivíduos afetados por analgesia não adquirem estratégias normais de comportamento. Alguns deles passam o tempo rindo, apesar de a doença os levar a destruir as articulações privadas de dor rompendo ligamentos e articulações, queimaduras graves, ou quebra de algum osso ou dano a órgãos. Não obstante, por conseguirem sentir prazer, podem ser influenciados por sensações positivas. Eles são impedidos de sentirem dor, mas não estão impedidos de sentirem prazer.

Mas também é preciso lembrar que tanto a dor quanto o sofrimento precisam ser distintas: há autores que afirmam que há dores físicas e psíquicas ou somáticas. Da minha parte, não vejo diferença entre uma dor que se constitui como física e outra que se constitui psíquica. De igual modo, não consigo distinguir um sofrimento físico de um sofrimento psíquico, visto que ambos se afetam mutuamente.

A dor psíquica, explica o psicanalista Juan-David Nasio, é uma dor de separação, quando esta significa erradicação e perda de um objeto ao qual estamos intimamente ligados, tal como é o caso de uma pessoa amada, um objeto, um valor ou a integridade de nosso corpo, mas somos nós que construímos esses laços através de processos inconscientes, portanto, uma teia tecida por fios muito sutis que lida as diversas separações dolorosas da nossa existência. Por outro lado, a dor também pode ser de abandono quando o amado toma de volta o amor que nos destinou (tal como minha paciente relata, e desconfio se o seu câncer não seria uma tentativa de resgatar parte da mãe pela via da dor e do sofrimento ou um desejo de sair de cena do mesmo, tal a identificação com sua mãe). Outra possibilidade é a dor da humilhação quando somos feridos em nosso amor próprio, ou por fim, a dor da mutilação, quando perdemos parte do nosso.

Por outro lado, o sofrimento diz respeito a uma perturbação global, psíquica e corporal, provocada por uma excitação violenta, porto que, enquanto a dor física é uma sensação delimitada e definida na materialidade do nosso corpo, o sofrimento ou dor psíquica é uma emoção mal definida e que precisa e apela para uma compreensão. No entanto, no domínio da nossa subjetividade, tanto uma dor centrada na materialidade da carne afetará nosso estado psíquico e emocional, quanto um sofrimento psíquico afetará nosso corpo, pois a dor, seja ela de qual ordem for, é o derradeiro afeto, diz Násio, a última muralha antes da loucura e da morte.

Não há cisão nem física nem metafísica entre a mente ou o cérebro e o corpo. Não há um abismo que separa o psíquico do somático. Não há sujeito no mundo que não altere o seu estado psíquico quando padece de um uma dor orgânica, nem muito menos há um sujeito que não tenha estados alterados na sua fisiologia quando sofre de uma dor psíquica. Tomemos dois outros exemplos: nosso humor, nossa paciência e nossa irritação se tornam uma constante quando sofremos de uma dor de dente, uma apendicite, uma enxaqueca ou um cálculo renal. Consequentemente, nossas taxas hormonais ficam muito debilitadas quando sofremos a perda de um amor ou de um ente querido.

Se a dor altera nosso estado de humor e se torna o último afeto ou a última muralha a ser ultrapassada entre a loucura e a morte, o sofrimento designará uma perturbação global, uma emoção mal definida e, portanto,  psíquica e corporal, provocando uma excitação violenta em nosso organismo.

Tomemos o exemplo das dores reumáticas ou da artrose, ou seja, uma destruição progressiva dos tecidos que compõem a articulação e permite nossa mobilidade. Quando chegamos a certa idade, que pode ser diferente de homens para mulheres, de ocidentais para orientais, de região para região e até mesmo de país para país com suas respectivas condições de vida, a medida que o organismo humano envelhece a artrose se instala em praticamente mais de cem por cento da população mundial com mais de oitenta anos. Assim, a dor lembra constantemente ao psiquismo que o organismo está velho e não suporta certos movimentos outrora praticados na juventude. Se a mente não envelhece, o mesmo não se pode dizer do corpo com suas mazelas fisiológicas que a velhice traz consigo.

A dor pode ser considerada uma das formas mais elementares do organismo humano se defender e quando ela aparece, significa que há algo que precisa de maior atenção e cuidado da nossa parte.

Não é a toa que a International Association for the Study of Pain (Associação Internacional para o Estudo da Dor), define dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão tissular existente ou potencial, ou descrita em termos que significam tal lesão. Mas é preciso que se diga que a dor e o sofrimento variam de intensidade de indivíduo para indivíduo.

Por isso, cada um de nós reage a um estímulo doloroso de modo diferente e buscamos o amparo para esse sofrimento das mais diversas formas. Uns, consegue sustentar e manter a dor em níveis mais ou menos moderados, sem recorrer nem a drogas lícitas nem a drogas ilícitas. Outros, fazem uso indistintamente de uma delas, sem grandes arroubos de sentimento de culpa ou julgamento valorativo. Mais alguns podem sucumbir ao seu sofrimento e, além de associar a psicofármacos, buscam na cura pela palavra, uma melhor compreensão do seu sofrimento.

Sabemos que a Psicofarmacologia floresceu principalmente nos anos de 1950 ajudando na construção de outra identidade para a psiquiatria e consequentemente para a medicina. Em seguida, já nos anos 70, o paradigma biológico da psiquiatria se impôs reconstruindo o discurso psicopatológico, fazendo com que a psicanálise perdesse sua hegemonia no campo da psiquiatria, passando a ocupar um lugar secundário. Por fim, o desenvolvimento das neurociências no início dos anos 90 possibilitou a reconstrução da medicina mental, fazendo com que o saber psiquiátrico se transformasse não apenas em uma ciência, mas em uma especialidade médica. Baseada no discurso das neurociências, a psicopatologia questionou a causalidade moral das perturbações do espírito, valendo-se do discurso psiquiátrico.

Os psicofármacos cada vez mais poderosos passaram a regular e controlar cada vez mais a dor e o sofrimento psíquico, possibilitando nos relacionar com a dor mental de outro modo, tais como na medicalização da angústia e da depressão, e porque não mesmo dizer do amor?

A medicalização do humor, das paixões e do sofrimento psíquico e dos seus transtornos passou cada vez mais a fazer parte do novo dia a dia. Ora, em qualquer banca de jornal ou revista semanal, tomamos conhecimento dos mais recentes lançamentos da indústria farmacêutica no alívio de alguns desses males que eu citei. Como disse o psicanalista Joel Birman há pouco mais de uma década, “diante de qualquer angústia, tristeza ou desconforto psíquico, os clínicos passaram a prescrever, sem pestanejar, os psicofármacos mágicos, isto é, ansiolíticos e antidepressivos”.

Ninguém mais em nossos dias aguenta sentir por alguns minutos, dor de dente, dor de ouvido, dor de cabeça ou enxaqueca. Perdemos essa capacidade insofismável de nos relacionar relativamente bem com a dor e o sofrimento físico ou psíquico, do qual eram acostumados nossos avós. Para eles, até a morte de um ente querido ou o fim de um relacionamento baseado no amor ou no romantismo era bem negociável com seu próprio eu do que nos dias atuais.

Tanto a indústria dos psicofármacos quanto das drogas ilegais são facilmente recorridos por pessoas indistintamente à classe social a que pertençam, para alívio imediato de qualquer tipo de sofrimento físico, mas principalmente psíquico.

Da indústria psicofarmacológica ao narcotráfico, o fim é o mesmo: sedação da angústia, eliminação da dor e das excitações excessivas a base de ansiolíticos, extermínio das paixões depressivas com antidepressivos e busca do ideal de estesia psíquica no sujeito e normalização de seus humores intempestivos, seja adulto ou criança, sendo que, estas últimas, antes concebidas como “espertas” ou “criativas” ou até mesmo “inventivas”, passaram por uma nova classificação terna e cognitiva para uma nosologia médica e psiquiátrica, enquadrada em um transtorno conhecimento pela insígnia de 4 letras – TDAH – ou seja, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, para não falar do seu correlato adulto com as psicopatologia da modernidade, quais sejam, as depressões, as síndromes do pânico e a solidão, já que a toxicomania já está ficando fora de moda nos últimos dez anos, não obstante ser ainda um problema de saúde pública em cidades grandes como São Paulo ou Rio de Janeiro.

Sabemos que a experiência do sofrimento e a prática de curar, cuidar ou tratar nem sempre foram do domínio científico, é uma articulação da medicina moderna clínica realizada através de experimentos laboratoriais de Claude Bernard e de François Magendie.

No entanto, a dor expõe um parodoxo de difícil mensuração, posto que a dor e o sofrimento apresentam-se através da palavra pela sua própria natureza de significação, porém, para falar, o homem precisa de silêncio em sua grande dimensão intuitiva e introspectiva.

Winnicott, em seu livro “Natureza Humana”, esboça uma noção de psicopatologia, ou seja, uma discussão sobre saúde e doença a partir de uma tríplice aliança: soma, psique e mente, afirmando que para uma boa saúde física, fez-se necessário uma hereditariedade (nature) e uma criação (nurture) suficientemente bons, ou seja, a saúde da psique é uma questão de maturidade e que saúde intelectual não faz sentido pois dependeria, com efeito, de um bom funcionamento do cérebro.

Para concluir, eu diria, junto com Winnicott, que talvez um pouco de loucura seja necessária para nos fazer retornar ao equilíbrio que tanto necessitamos em termos de saúde, ou dito de outro modo, talvez um pouco de sofrimento seja necessário para nos tornar um pouco mais humano.

Doutorando em Psicologia Clínica pela PUC-RIO; Mestre em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Email de contato: sergiogsilva@uol.com.br. Visite também o meu site pessoal: http://sergiogsilva.sites.uol.com.br .

Robert Fliess e os tipos de silêncio

Para Robert Fliess o aparelho da linguagem funciona conforme o modelo das atividades erógenas de uma zona particular tal como os traços de caráter descritos por Karl Abraham. Esse modelo, diz o autor, condicionaria a palavra segundo um modo de produção excretora particular, havendo, portanto, três tipos de linguagens conforme os tipos libidinais:

• a linguagem erótico-uretral
• a linguagem erótico-anal
• a linguagem erótico-oral

Para cada uma dessas formas particulares de linguagem, Robert Fliess estabelece uma correspondência com um tipo de silêncio específico, posto que, se a palavra é um substituto da atividade esfincteriana, o silêncio equivaleria ao fechamento de um desses esfíncteres, e a dificuldade do analisando em seguir a regra fundamental da análise corresponderia a um medo de deslocamento dessa incontinência, ou, dito de outro modo, quando um paciente para de falar, a retenção das palavras pode corresponder a um tipo de produção excretora.

De acordo com o autor, haveria então três tipos de silêncio que corresponderiam a essa forma particular de fechamento esfincteriano:

• o silêncio erótico-uretral
• o silêncio erótico-anal
• o silêncio erótico-oral

Para cada um deles corresponde um conjunto de características, tais como a maneira pela qual começa a pausa no discurso; o grau e o tipo de oposição à palavra e à comunicação do pensamento pelo silêncio; o comportamento durante o período de silêncio; o cessar, ou seja, a reação do paciente à injunção do analista para que retome a fala.

O silêncio erótico-uretral é a forma mais normal de silêncio e a que mais lembra a pontuação durante uma conversação. O parelho da linguagem funciona conforme o modelo do esfíncter uretral no momento do seu fechamento e o paciente não parece paralisado diante de nenhum conflito, seja ele interno ou externo, no início ou fim de momentos de silêncio. O que se pode observar é que o paciente está construindo o seu pensamento diante da sua fala. Se interrompido o fluxo de suas palavras, o aparelho de linguagem funcionará segundo o esfíncter da uretra sem graves problemas quanto ao seu fechamento ou a sua abertura.

O silêncio erótico-anal, ao contrário do seu correlato anterior, parece emanar de uma inibição. Durante o decurso de uma fala, o silêncio que se faz presente parece perturbar o falante que não consegue prosseguir o fluxo de pensamentos quando convidado pelo analista, apresentando um estado de tensão e conflito. Tal qual a abertura e o fechamento do esfíncter anal, o paciente quando experimenta momentos prolongados de silêncio, é capaz apenas de entregar uma pequena parte de seus pensamentos, o que torna esse tipo de silêncio mais regressivo do que o silêncio erótico-uretral, havendo ainda a possibilidade de apresentar uma “constipação verbal” quando manifesto.

Por fim, o silêncio erótico-oral é aquele que escapa ao controle da erogeneidade oral e ao contrário dos anteriores, substitui uma verbalização pelo silêncio propriamente dito. Lembra muito o mutismo e dá a impressão de que o paciente se ausentou física e psiquicamente, dado que esse silêncio se mostra interminável e raramente cessa diante de um pedido do analista. Aqui, apresenta-se uma falta completa de afeto, de motivação que pode induzir, sustentar ou acompanhar esse período de silêncio.

De acordo com Robert Fliess, em situações de silêncio erótico-oral o paciente libera energias ativas e passivas, explorando a situação analítica em termos de uma transferência que exige a incorporação do sujeito e do objeto; portanto, o analista deixa de existir como objeto do mundo exterior perdendo sua capacidade sugestiva. Neste tipo de silêncio, o aparelho de linguagem funciona a partir do controle do afeto regressivo de um ego infantil e precoce.

Para o autor, as diferentes formas de silêncio erótico parcial que se opõem à verbalização não passam de uma luta pelo controle da descarga pulsional engajado pelo ego infantil. Ao transformar os derivados do pensamento inconsciente recalcado em representações de palavras sonorizadas, a verbalização necessita de uma abertura do corpo que delimita uma zona erógena, permitindo uma regressão a essa zona. Sem o recurso à regra fundamental da psicanálise essa descarga não seria possível. Logo, para diferentes tipos de personalidades ou traços de caráter, apresentar-se-ia um tipo de sintoma diferente, e para cada um deles o analista deveria ser cuidadoso ao abordar o silêncio manifesto no setting, pois para cada caso, haveria uma forma diferencial no manejo da técnica.

Em termos econômicos e dinâmicos, a verbalização é o motor de diferentes modos de pensar que necessita de certa quantidade de energia para ser ab-reagida. De um ponto de vista topográfico, a verbalização é uma resposta de motilidade (discurso) a uma percepção (pensamento), ou seja, uma função do ego e um instrumento de apropriação do conteúdo inconsciente do ego. Portanto, a liberação do afeto regressivo pela utilização erógena do aparelho de linguagem na verbalização só poderia provocar transformações na constituição do prazer fisiológico do ego corporal.

Se em sua metapsicologia o silêncio pode ser compreendido a partir de pontos específicos de formações libidinais, na prática, o manejo não seria tão diferente daquele com o qual os analistas clássicos estavam acostumados a lidar. Nesse sentido, não há acolhimento, nem uma escuta profunda. O que há é a constituição de uma dinâmica que muito embora traga uma grande contribuição teórica para a metapsicologia do silêncio, na prática, não ressalta o valor positivo do silêncio no setting.

Doutorando em Psicologia Clínica pela PUC-RIO; Mestre em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Email de contato: sergiogsilva@uol.com.br. Visite também o meu site pessoal: http://sergiogsilva.sites.uol.com.br .

Karl Abraham e os estágios pré-genitais da libido

Karl Abraham foi um dos primeiros psicanalistas estrangeiros a fazer parte do pequeno círculo que se formou em torno de Freud às quartas-feiras, em Viena. Nascera em Bremen, uma das cidades da Liga Hanseática na Alemanha em 1877, de família judia e extremamente religiosa. Era culto e resolveu cursar medicina, como era costume naquela época, terminando seu curso em Freiburg, próxima à fronteira da Suíça. Veio a se especializar em psiquiatria no hospital de Burghölzli de Zurique onde conheceu Carl Gustav Jung que o levou até Freud em 1907. Resolveu mudar-se para Berlim, ali se instando no ano seguinte, tornando-se, dentre os estrangeiros que participavam do seleto Circulo de Viena, um dos principais personagens da psicanálise alemã. Abraham também fundou a Sociedade Psicanalítica de Berlim, da qual foi presidente até seus últimos dias, vindo a falecer prematuramente aos 48 anos.

Seus estudos na área da sexualidade e da psicanálise são decorrentes de quatro grandes textos de Freud: “Três Ensaios da Teoria da Sexualidade”, “Caráter e erotismo anal”, “As transformações do instinto exemplificadas no erotismo anal” e “Alguns tipos de caráter encontrados no trabalho psicanalítico”, publicados por Freud entre 1905 e 1917.

Em “Contribuições à teoria do caráter anal” Abraham vai analisar as contribuições do caráter anal na formação de determinados traços caracterológicos, afirmando que o prazer primário em esvaziar os intestinos poderia ser sublimado no prazer de pintar, modelar ou em atividades similares, ou então avançava ao longo de um caminho de formação reativa, tal como um amor especial pela limpeza. Em outra perspectiva, retomou a relação indireta e inconsciente entre fezes e dinheiro, tal como no desenvolvimento de personalidades avarentas. Toda a relação será considerada a partir da forma como a criança lida com os seus excrementos e da forma como os adultos manejam ou educam seus filhos no trato com a limpeza intestinal.

Para o autor, o prazer no ato de excreção compreende além das sensações físicas, uma satisfação psíquica que se acha baseada na realização desse ato.

As crianças tão logo são educadas a conter ou expulsar seus excrementos em lugares específicos, aprende que o que elas produzem pode ter um grande valor para seus pais. Passa a se guiar por esse modelo de retenção e expulsão como que para ganhar um elogio, uma recompensa ou um carinho dos pais. No entanto, se algum dano for causado por eles ao narcisismo infantil, especialmente se esses danos forem de natureza persistente e sistemática, diz Abraham, forçando o hábito da criança antes que esta esteja preparada, ela passará a transferir para os objetos (pai ou mãe, inicialmente) os sentimentos que originalmente se acham ligados ao seu narcisismo. Quando a criança adquire essa capacidade de transferir para os objetos os sentimentos ligados aos seus hábitos de limpeza, ela se torna limpa “pelo amor dessa pessoa”. No entanto, se o hábito da limpeza for exigido muito cedo, ele poderá ser adquirido através do medo, fazendo com que sua resistência persista. Deste modo a libido se fixará narcisicamente, resultando numa permanente dificuldade na capacidade de amar.

As crianças que crescem em um intenso ambiente anal-erótico incorporam no conjunto de suas lembranças um signo de enorme poder, pois lidam o tempo todo com atitudes jocosas no que se refere ao trato intestinal e a forma como a educação e a limpeza são tratadas pelos adultos, superestimando a defecação e os excrementos através da linguagem corrente. Ao reconhecer no orgulho infantil pela evacuação um sentimento primitivo de poder, diz Abraham, é possível entender, por exemplo, a sensação de impotência encontrada em pacientes que se queixam de prisão de ventre neurótica, posto que sua libido fora deslocada da zona genital para a zona anal, inibindo suas funções intestinais do mesmo modo como se fosse uma impotência genital – é o caso das pessoas hipocondríacas que falam da sua impotência intestinal.

A prisão de ventre se apresenta nas crianças, geralmente, quando a defecação lhes é exigida, mas se rendem às necessidades quando a ocasião lhes parece agradável. Sua dificuldade em evacuar na verdade nada mais é do que uma proteção contra os imperativos de reter ou expulsar os excrementos. As crianças aprendem, assim, o valor da dádiva.

Para o autor, a entrega dos excrementos é a forma mais primitiva de uma criança doar ou presentear alguém. A relação com o dinheiro, neste caso, é direta. Reter ou doar fezes pode simbolizar guardar ou gastar dinheiro, guardar ou desperdiçar comida ou ainda reter a fala ou agir verborragicamente.

Além da influência do erotismo anal na formação do caráter, outro traço marcante é a influência do erotismo oral pontuado por Abraham, no qual certos elementos do erotismo anal sofrem uma transformação e entram na organização final da vida sexual madura de todos os indivíduos; uma outra parte é sublimada e a terceira vai formar o caráter de todos nós. No entanto, o autor acredita que o erotismo oral também é fonte da formação do caráter, de modo análogo ao erotismo genital, o que indica que todas as zonas erógenas participam da formação do caráter.

Haveria duas características que distinguiriam o erotismo anal do erotismo oral: no que se refere ao primeiro, diz o autor, apenas uma parte das tendências prazerosas que se acham relacionadas com os processos intestinais podem vir a fazer parte do erotismo normal sob forma não reprimida, enquanto que outra parte bem maior dos investimentos libidinais da boca pode ser empregada na vida posterior, não havendo necessidade dos elementos orais da sexualidade infantil se transformarem em formação de caráter; no que se refere à segunda, diz Abraham, devemos ter em mente a existência de uma transformação regressiva do caráter na fase anal que vai mais a frente irromper em traços caracterológicos ou perturbações nervosas de diversas.

Com isto, o autor quer afirmar que há uma relação muito próxima entre a origem do caráter oral e a história do erotismo oral. Enquanto que na fase sádico-anal, existe um prazer ligado à retenção e expulsão das fezes, na fase sádico-oral, o indivíduo tem um intenso prazer no ato de sugar e morder, independentemente da ingestão ou não de alimentos, posto que a boca se coaduna desde os momentos seguintes ao nascimento com uma zona erógena com vistas a obtenção de prazer. Esta forma primitiva de obtenção de prazer, diz Abraham, nunca é abandonada pelo indivíduo, e persiste sob todas as formas de disfarce ao longo da vida, podendo até experimentar algum tipo de reforço (é o caso, por exemplo, de pessoas que desenvolvem uma compulsão alimentar, permanecem todo o tempo mastigando algo ou precisam estimular a área da boca, com balas, bebidas ou cigarro, além de encontrar grande satisfação erótica na prática do sexo oral ou, por fim, no hábito da verborragia).

À medida que crescem, sabemos que as crianças renunciam ao seu prazer de sugar ou chuchar, deslocando-o para outras formas de obtenção de prazer, tais como as mencionadas acima. Além disso, há a irrupção dos dentes, na qual o prazer de sugar é substituído pelo prazer de morder. Este é o momento em que a criança começa a ter relações ambivalentes com os objetos externos, relacionando-se de forma tanto amistosa quanto hostil com eles. Nesse momento, diz Abraham, ocorre outro deslocamento de sensações agradáveis para outras áreas e funções corporais, ou seja, o prazer em sugar ou morder sofre uma espécie de migração por volta da época em que a criança está sendo desmamada ou, dito de outro modo, quando ela passa a ser treinada nos hábitos de higiene e limpeza quanto a urina e fezes.

A principal questão que o metapsicólogo levanta é a fixação em uma dessas fases. Sabemos que há mães que são indulgentes com a limpeza de seus filhos, muito embora haja outras que levem a maternidade a sério e tenham grande habilidade em repassar para eles os tratos com a higiene e a limpeza. A mãe tem que ser habilidosa para conseguir desmamar o seu filho na hora certa sem que a criança experimente esse momento como uma dificuldade, vindo a se aferrar com intensidade aos prazeres obtidos nesse estágio do erotismo oral. Caso isso ocorra, haverá a possibilidade do desenvolvimento de traços de carácter onde se dará não só uma fixação como também uma regressão a esse estágio do desenvolvimento.

Todo o caráter de uma pessoa se acha sobre influência do erotismo oral, mas só podemos demonstrar isso caso a caso. Ao atravessar o estágio oral, podemos encontrar pessoas que podem experimentar esse estágio de modo prazeroso ou desprazeroso, satisfatório ou perturbado. Os traços característicos de sujeitos que atravessaram esse período de modo desprazeroso ou perturbado, são justificados pelo caráter social em que essas pessoas parecem solicitar algo das outras; são espécies de “vampiros” sugadores que se aferram as pessoas, detestam ficar sozinhas, mesmo que por pouco tempo; sua impaciência é uma peculiaridade da sua personalidade e uma investigação psicanalítica revela, no mais das vezes, uma regressão do estágio sádico-oral para o de sucção. Consequentemente, seu anseio por experimentar gratificação através da sucção transformou-se, para Abraham, numa necessidade de “dar através da boca”, ou seja, deseja conseguir tudo o que puderem para satisfazer seu desejo, ao passo que tem necessidade constante de se comunicar oralmente com outras pessoas, resultando em uma obstinada necessidade de falar, somada a uma hiperfluência verbal e comunicação exacerbada. Nestes casos, as pessoas têm a impressão de que sua reserva de pensamento é infindável, tratando tudo o que tem a dizer com um valor inestimável. Fazem uma verdadeira descarga oral por meio da fala.

Ademais, nesse tipo de caráter a fala toma o lugar dos impulsos reprimidos e ao invés de morder e devorar o objeto, a conversa surge como forma de expressar toda a sua agressividade; o desejo de falar, por assim dizer, significa tão somente o desejo de atacar, aniquilar e matar o seu adversário, em uma espécie de “evacuação corporal” pela fala. Para Abraham, em tais casos o falar está sujeito à valorização narcísica de suas produções (físicas e psíquicas) no campo da fantasia.

Doutorando em Psicologia Clínica pela PUC-RIO; Mestre em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Email de contato: sergiogsilva@uol.com.br. Visite também o meu site pessoal: http://sergiogsilva.sites.uol.com.br .

A história do diagnóstico de morte-cerebral

De acordo com a filósofa Hannah Arendt no seu livro “A Condição Humana”, “o mundo – artifício humano – separa a existência do homem de todo ambiente meramente animal; mas a vida, em si, permanece fora desse mundo artificial, e através da vida o homem permanece ligado a todos os outros organismos vivos. Recentemente, a ciência vem-se esforçando por tornar ‘artificial’ a própria vida, por cortar o último laço que faz do próprio homem um filho da natureza. O mesmo desejo de fugir da prisão terrena manifesta-se na tentativa de criar a vida numa proveta, (...) e talvez o desejo de fugir à condição humana esteja presente na esperança de prolongar a duração da vida humana para além do limite dos cem anos”.

A profecia (ainda) não se realizou desde que Hannah Arendt escreveu “A Condição Humana”, mas talvez  isso não seja um sonho impossível de se viver daqui a alguns anos, desde que o avanço da tecnologia médica tem prolongado a vida humana até os limites em que a própria ciência traçou para si. Hoje, sabe-se que é possível diagnosticar com precisão quase milimétrica, a localização da consciência no cérebro, através dos famosos PET-Scans, “escaneamento de imagens cerebrais” via computador, permitindo que médicos façam diagnósticos precisos quando há ou não morte-cerebral, tão necessário quando hoje vivemos em um mundo cuja doação e transplantes de órgãos são realidades bem mais palpáveis do que há 50 anos.

Mas ao contrário do que a literatura médica e científica tem apresentado historicamente, o diagnóstico e definição de morte-cerebral não é tão recente assim.

Göran Settergren afirma que entre 1894 e 1965, pelo menos quatro neurocirurgiões já haviam observado “morte-cerebral” em seus pacientes, ainda sem usar a expressão tal qual ela é usada ainda hoje.

Durante o século XIX, afirma o autor, muitos médicos e cientistas estavam interessados na patofisiologia do cérebro e, durante o século XX, houve uma mudança de paradigma quando o conceito de morte-cerebral foi introduzido na literatura médica, mudando o foco da atenção do coração para o cérebro ao se definir morte a partir de  critérios médicos..

Isso fica claro, quando há mais de cem anos, a definição de morte estava centrada na parada dos batimentos cardíacos e na respiração como critérios médicos válidos para se definir morte. Com o avanço da tecnologia e dos conhecimentos médicos-científicos, a morte pôde ser definida a partir das funções do tronco cerebral.

De acordo com Settergren em 1894, o cirurgião, neurocirurgião e patologista Horsley, na Inglaterra, descreveu pela primeira vez, o caso de um dos seus pacientes com tumor cerebral, que após o diagnóstico de sua morte, entenda-se, parada da respiração, seu coração continuou batendo. Isso foi o início do uso de “respiradouro artificial” para prolongar a vida dos pacientes.

Posteriormente, em 1901, o cirurgião e neurocirurgião Cushing, nos Estados Unidos, depois de tomar conhecimento dos trabalhos de outro neurocirurgião chamado Duckworth, em 1898, relatou a cirurgia em um de seus pacientes com tumor cerebral e alta pressão intracranial (ICP – intracrancial pressure) cuja respiração parou, a pressão sangüínea caiu, porém, o coração continuou a bater algum tempo depois antes de morrer definitivamente. Foi a segunda vez (ou seria a primeira?) que o conceito de morte cerebral apareceu na literatura médica.

Em seguida, em 1959, o neurocirurgião Wertheimer, entre outros, na França, propuseram parar de usar o tratamento de ventilação se a morte do sistema nervoso fosse diagnosticada por investigações clínicas e repetidas verificações de ausência de atividade eletrocefalográfica (EGG) no córtex e no diencéfalo. Se isso fosse controlado, haveria atividade cardíaca. Mais tarde, Mollaret e Goulon em um relatório preliminar, descreveram o que eles chamaram de “coma profundo” (“coma dépassé”) baseado em 23 observações de casos clínicos sem respiração artificial (ventilação) espontânea, sem reflexos, poliúria, baixa pressão sanguínea e ausência de atividade eletrocefalogáfica.

Por fim, em 1965, autoridades médicas se encontraram na Suécia para definir regras no transplante de órgãos. Nesse encontro, o neurocirurgião Frykholm circulou um memorando no qual ele propunha que pacientes preenchessem alguns critérios sugeridos por outros neurocirurgiões para declarar o paciente legalmente morto, a saber, “nenhuma circulação cerebral na angiografia, nenhum reflexo central, coma profundo e nenhuma respiração espontânea”. A única razão para continuar o tratamento de ventilação era se o paciente fosse doador de órgãos, o que ele foi criticado duramente. Esse debate começou na França em 1959 e se estendeu até 1965 na Suécia, até chegar aos critérios de morte para todo o cérebro, quais sejam, coma-profundo, ausência espontânea de respiração e reflexos centrais, hipotensão, hipotermia e evidências de falta de atividade elétrica demonstrada por eletrocefalograma e/ou ausência de circulação cerebral demonstrado em angiografia.

Esses critérios, como sabemos, mudaram ao longo dos anos, principalmente com o avanço das neurociências, mas não sem antes haver uma definição do que seria morte-cerebral por um comitê médico científico de renome internacional, para estabelecer critérios válidos e até hoje usados. Isso veio ocorrer 3 anos depois nos Estados Unidos.

Nessa época, havia um consenso geral de que a definição de morte estava ligada à parada nas funções cardio-respiratórias. Até então, esses eram os critérios adotados na maior parte da comunidade médica internacional. Mas historiadores têm considerado o ano de 1968 como o ano em que o termo morte-cerebral foi definido por um comitê médico-científico estabelecendo critérios para a diagnose da morte, e conseqüentemente, definindo também o que seria vida.

Esse comitê ficou conhecido primeiramente como o “Comitê Ad Hoc da Escola de Medicina de Harvard para Exame da Definição de Morte Cerebral” (The Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death), e posteriormente como o Comitê de Morte-Cerebral de Harvard (Harvard Brain Death Committee), liderado pelo  anestesista chefe do Hospital Geral de Massachusetts Henry Beecher e formado por 10 representantes da área médica , além de um advogado, um historiador e um teólogo, com vistas a dar um referencial não só para a diagnose da morte, mas também para ajudar a estabelecer critérios nos transplantes de órgãos que já passavam a ser corrente naquela época. De acordo com Henry Beecher, havia chegado a hora de avaliar mais detidamente a definição de morte, visto que todos os grandes hospitais naquela época já possuía uma multidão de pacientes a espera de doadores de órgãos. Porém há pouca divulgação do trabalho do Comitê da Harvard com o primeiro transplante cardíaco realizado pelo médico Christiaan Bernad em dezembro de 1967, fundamental para a formação do Comitê da Harvard para avaliação e diagnose de morte-cerebral.

Em 1968 a comunidade médico-científica tomou conhecimento da publicação do “Relatório do Comitê Ad Hoc da Escola Médica de Harvard” (Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School) estabelecendo critérios válidos para serem usados na diagnose e definição de morte cerebral. Muitos desses critérios são usados até hoje, sobretudo, para ajudar na decisão de transplantes de órgãos. Mas foi na década de 80 em diante que se deu o triunfo da redefinição de morte proposta pelo Comitê da Harvard, a ponto de mais de 15 países fazerem uso desses critérios. Mas até se chegar a essa definição, houve um grande debate por parte da comunidade médica, que não conseguia chegar a um consenso sobre a definição mais apropriada, visto que traziam, em seu cerne, várias considerações, éticas, jurídicas e científicas para um diagnóstico mais apropriado. Até a publicação do relatório pelo Comitê da Escola Médica de Harvard, o que definia morte ainda era a parada cardio-respiratória.

Primeiramente, se pensava que a morte-cerebral deveria ser definida pela perda da função de todo o centro nervoso central, mas essa tese foi abandonada por se tornar evidente que essa função podia persistir independente das funções do cérebro.

Outros médicos argumentavam que a definição deveria dar conta da “perda da personalidade” e da “identidade pessoal”, que incluiria “racionalidade, sociabilidade, auto-cuidado, capacidade para comportamento intencional e habilidade para conservar e cuidar de seus próprios projetos de vida”, porém, personalidade e identidade são conceitos de difícil definição e não poderiam ser alocados nos critérios de morte-cerebral, contudo, a perda da consciência foi um dos critérios mantidos na definição de morte-cerebral.

Em síntese, os critérios utilizados iam de ausência de atividade elétrica no cérebro medida por eletrocefalograma, ausência de reflexo pupilar, ausência de respiração autônoma na retirada do suporte artificial (ventilação), perda permanente da consciência e conseqüentemente coma permanente ou irreversível, entre outros.

As grandes discussões éticas seguidas a partir de então, pavimentaram o campo daquilo que conhecemos hoje como sendo Bioética, fazendo o campo jurídico se movimentar no que diz respeito à criação de leis para poder decidir sobre a vida e a morte de pessoas acometidas de morte-cerebral.

Não obstante, Gary S. Belkin cita várias críticas que se pôde fazer ao relatório na época de sua publicação, mas afirma que foi necessário definir o que seria morte-cerebral no sentido de estabelecer critérios válidos para a doação de órgãos, construindo toda uma “ética para transplantes”. Mais do que isso, o estabelecimento de critérios do que seria morte-cerebral, foi decisivo para que o campo da medicina definisse também o que é vida, projetando, no futuro, todo um campo jurídico de especialistas em Bioética.

Doutorando em Psicologia Clínica pela PUC-RIO; Mestre em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Email de contato: sergiogsilva@uol.com.br.

Christopher Bollas: silêncio, regressão e elaboração psíquica

Um dos autores da Escola Inglesa de Psicanálise que mais contribuiu para um metapsicologia do silêncio na psicanálise foi Christopher Bollas.

Para este autor, o silêncio pode ser uma ótima oportunidade de viver a regressão à dependência e o analista deve perceber isso no decurso de um processo com seu paciente. Se o analista não percebe, ele poderá impedir um processo regressivo produtivo e induzirá, segundo Bollas, à uma descompensação psicótica, ou levará seu paciente a atuar exigências regressivas em outros lugares que não o setting, ou ainda impedirá o processo regressivo.

Quais seriam as condições para uma regressão, segundo Bollas? De acordo com autor, certos aspectos da regressão estariam no deitar no divã, nas sensações física de ser contido pelo divã, o conforto e o prazer de obter a atenção do analista, a experiência da dimensão temporal vivida no setting, a sensação de proteção do analista, a contemplação dos objetos no setting, entre outros, disponibilizaria a regressão do paciente. Mas nem toda essa experiência pode ser vivenciada no divã. Isto pode ser perfeitamente vivido com a paciente confortavelmente sentado diante do seu analista. O divã não é condição necessária para a regressão. Em alguns casos, a experiência do divã pode ser experienciada como total abandono e solidão por parte do paciente.

Porém, a condição mais importante é, sem dúvida, a compreensão do analista desse fenômeno, ou dito de outro modo, a estrutura mental do analista junto ao seu paciente através da transferência e da contratransferência, e que possibilita ao paciente reviver as experiências do self como um “conhecido não-pensado”.

Para compreender a regressão à dependência em sua estreita relação com uma teoria da comunicação e não-comunicação, é preciso que possamos estabelecer uma diferença entre os usos que o analisando faz do silêncio.

Primeira afirmação a ser feita: o silêncio na análise, tal como formulado historicamente por Freud, pode ser considerado como uma resistência do paciente. Quanto a isto, estamos todos de acordo. Neste caso, é preciso que o analista se informe sobre a reserva do seu paciente em falar. Essa resistência pode se constituir como um problema no manejo da transferência? É resistência do analisando em relação ao analista ou é uma demanda pessoal e intrínseca do próprio paciente? É preciso ter em mente essa forma de silêncio como resistência para que o manejo da técnica seja adequada. Quando isto acontece, geralmente com pacientes neuróticos ou psiconeuróticos, Winnicott é claro: uso da regra de ouro da psicanálise clássica!

Segunda afirmação: o silêncio é condição necessária, mas não suficiente, da regressão à dependência. Aqui, ele é vivido como um meio pelo qual se experiencia o continente analítico; é aquele silêncio semelhante ao vivido por uma criança dez a vinte minutos antes de cair em sono profundo. De acordo com autor, essa sensação é vivida quando a criança está prestes a cair em sono profundo e se recolhe do mundo e da realidade externa, revivendo às vezes os acontecimentos do dia, ou está em fantasia com algum objeto subjetivo, ou ainda está imaginando-se numa fantasia qualquer. Em crianças maiores, esse momento também pode ser vivido através do pensamento em uma música, ou pode estar fazendo algum cálculo matemático, ou ainda pensando sobre o que sua mãe ou seu pai fizeram ao longo do dia, ou, por fim, alguma cena que viveu durante este dia ou até mesmo o dia anterior.

Para Bollas “o silêncio é geralmente uma condição necessária para o ‘processar’ do mundo interno e da realidade externa. Esse tempo precioso antes do sono é uma experiência vital para as crianças e dura da primeira infância até, pelo menos, a adolescência, inclusive. É frequentemente acompanhado por brinquedos, já que algumas crianças dormem com um ursinho na cama, e até um certo ponto, esses ‘objetos transicionais’ fazem parte da natureza da ‘área intermediária da experiência’ a qual, na minha opinião, descreve apropriadamente esse uso do silêncio”.

É preciso ainda enfatizar, por um lado, que quando ocorre uma regressão à dependência no decurso de uma análise é porque esse terreno já vinha sendo preparado pelo analista a partir dos laços transferenciais sem envolver angústias psicóticas e o paciente vivenciou silêncios que permitiram as experiências regressivas. Neste caso, tanto analista quanto analisando se predispunham a esse encontro fundante do sujeito, ou conforme afirma Bollas, “o analista levando em consideração e apoiando a necessidade do silêncio do analisando e este descobrindo experiências internas por meio desse silêncio”.

Por outro lado, é preciso considerar uma outra faceta do silêncio. Refiro-me ao silêncio da reflexão tal como formulado por Bollas, ou o silêncio da elaboração e da perlaboração.

Este silêncio, assim concebido, o analisando encontra-se como que “flanando”, em um “estado sem forma”. Não se trata de estados mentais ativos e sim um “pensar intimamente”, “estudar em silêncio”, “meditar”, “analisar”, “construir interiormente”. Este tipo de silêncio em nada tem a ver com estados regredidos ou pacientes em regressão. Ele pode se dar em qualquer momento da análise, no início, meio ou até mesmo antes do final de um processo analítico. Trata-se de um momento estético, uma memória do estado de ser, no qual o tempo, o espaço, o ritmo e o corpo do paciente não podem ser dimensionados. Na verdade é um processo de construção interna que pode ser resultante de uma associação livre do paciente ou de algo que o analista lhes disse.

Aqui, quatro condições são especialmente necessárias para o bom desenvolvimento de uma análise: primeiro, o analista deve compreender que o silêncio neste caso não se trata de uma resistência e seu trabalho está em ajudar a desenvolver a capacidade de pensar, refletir e elaborar do seu paciente. Segundo, sua compreensão do uso do silêncio por parte do analisando cria a capacidade deste em usar o silêncio em sua própria análise – geralmente, este estado é alcançado por outros analistas clássicos que não consideram a dimensão do silêncio em sua prática clínica. Terceiro, uma vez  que o analisando compreende isso, pode-se permitir o curso de uma regressão à dependência para, por fim, fazer uso da reflexão como uma habilidade receptiva no decurso de uma análise, sem que o analista se sinta constrangido ou mesmo ameaçado com estados silenciosos do seu paciente.

O analista, neste instante da análise, tem de ser capaz de renunciar às suas defesas contra a ansiedade, o medo da aniquilação, da perda de identidade sua e de seu paciente. Concomitantemente, sua identidade deve permanecer distinta e seu sentido de realidade inalterado, mantendo a consciência no nível da realidade e da ilusão, ou seja, deve assumir uma posição de cuidado tal qual aquele observado na relação mãe-bebê ou mãe-suficientemente-boa, sem fazer da atitude profissional de analista um traço dessa relação, mas sim, uma relação direta e empática com o paciente. Feito isto, pode-se almejar a tolerar seu amor e seu ódio sem revidar, quando muito, sua indiferença e, por fim, tolerar suas próprias emoções oriundas dessa relação, quando despertadas.

Este é o momento em que a intersubjetividade entra em cena no processo analítico, semelhante aquele momento vivido na trajetória de vida do infante: um encontro entre inconsciente. Muitas das vezes, o analista e o analisando experimentam isso como uma transmissão de pensamento: é a hora em que uma ideia, uma sensação ou ate mesmo uma pergunta são capturados pelo inconsciente do outro e verbalizados por um deles, surpreendendo-se quando isto ocorre. Aqui também podemos observar o quanto de material transferencial e contratransferencial pode surgir no decurso de uma análise. É o mais perfeito exemplo de que haveria uma transmissão ou comunicação de inconscientes entre dois sujeitos em análise, e como tal, esse processo intersubjetivo vivido no setting pode contribuir, facilitar ou promover a regressão à dependência, processo esse necessário para restituir as falhas ambientais.

Doutorando em Psicologia Clínica pela PUC-RIO; Mestre em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Email de contato: sergiogsilva@uol.com.br.

Silêncio e Pensamento em Michael Balint

A Escola Inglesa de Psicanálise se notabilizou por diferentes abordagens em torno das relações de objeto. Dentre os autores desta escola de psicanálise, Michael Balint foi um dos que contribuiu para uma análise do silêncio na teoria psicanalítica.

A partir de sua experiência com pacientes silenciosos, Balint reforçou que o silêncio cada vez mais tem sido reconhecido por ter muitos significados que não aqueles pontuados por Freud e seus discípulos, pelo contrário, ele pode ter muitos significados sendo que cada um deles exige um manejo diferente por parte do analista.

De acordo com autor, o silêncio pode se constituir como “um vazio árido e assustador, inimigo da vida e do crescimento, no qual o paciente deve ser retirado dele o mais cedo possível”. Em outro momento, Balint afirma que o silêncio poder uma excitante e amigável expansão, convidando o paciente a empreender jornadas de aventuras em terras desconhecidas de sua vida de fantasia, na qual qualquer interpretação transferencial estará completamente deslocada. Por fim, o silêncio ainda pode significar uma tentativa de reestabelecer o amor primário que existe em cada indivíduo a partir de uma relação objetal.

No setting analítico, quando o silêncio é interrompido, ele pode ser experienciado como invasão, intrusão ou até mesmo interpretações deslocadas do mundo interior do indivíduo, sobretudo quando pacientes estão na fase da regressão à dependência. Neste caso, os pacientes encontram-se ou retraídos ou em estados de pura introspecção quando a análise já caminhou um pouco mais, produzindo uma devastação ou uma desorganização no mundo interno desse indivíduo. De acordo com Balint, um paciente silencioso pode estar afastado do trabalho analítico e associativo; ao invés de associar, pode encontrar-se em puro momento introspectivo, regredido a algum período de sua vida, recordando alguma experiência que lhe foi importante, escapando da regra fundamental da análise.

Para Balint o paciente silencioso traz um problema para o manejo da técnica. A atitude habitual na análise é considerar o silêncio como sinônimo de resistência do paciente ao processo analítico e suas dificuldades em trazer à luz o material inconsciente originados no seu passado e na sua história de vida. Até certo ponto, há indivíduos que vivenciam momentos de silêncio na análise como uma resistência e como problema transferenciais. No entanto, podemos supor que algo a mais acontece – o paciente silencioso também pode estar pensando ou recordando seu passado e sua história de vida, pode estar associando, pode estar elaborando ou ainda regredindo a um período de sua vida em que se sinta seguro.

A mudança de abordagem com relação ao silêncio e o manejo da técnica podem levar a considerar o silêncio mais como algo positivo que pode ser vivenciado no setting e menos como sintoma de resistência. O silêncio pode ainda ser considerado como fonte de informação acerca das primeiras experiências vividas pelo analisando em sua relação com o seu primeiro objeto de amor ou ódio. Pode falar até mesmo da criança que vive dentro do paciente cujas experiências não podem ser expressas sob forma de palavras. Mais do que isso, o silêncio vivido no setting analítico pode ser uma boa forma de entender a experiência de pensamento do paciente no decurso do processo analítico.

 


Doutorando em Psicologia Clínica pela PUC-RIO; Mestre em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Email de contato: sergiogsilva@uol.com.br.

Comunicação e não-comunicação na psicanálise

A clínica psicanalítica se definiu pela relação estreita com a linguagem. Não foi a toa que a psicanálise foi definida como uma “talking cure” – a cura pela fala, desde que Freud e Breuer deram voz as suas pacientes histéricas. Era uma linguagem enigmática que poderia tanto seduzir como fascinar ou atemorizar aqueles que dela tentavam dar conta. Mas para que essa linguagem precisasse fazer sentido, era preciso que, ao contrário de Breuer que fechou os ouvidos ao que essas pacientes lhes diziam, Freud desse sentido e significado para os poderes terapêuticos da palavra. Inaugurava-se, assim, o imperativo de dizer tudo!

Com o desenvolvimento da psicanálise, os poderes da verbalização passaram a ser questionados desde que Winnicott descobriu o inconsciente não-verbalizável e constituiu em torno dele sua teoria das psicoses e da sua prática clínica.

Winnicott, como se sabe, não contestou o inconsciente freudiano recalcado, mas sustentou que esse inconsciente não explicaria o surgimento de doenças psíquicas graves, tais como a psicose. Ele (o inconsciente) não determina nem a sexualidade humana nem o destino da pessoa humana e não é o referente último para entender a vida e a criatividade cultural. Portanto, com Winnicott, a psicanálise muda o foco, não mais centrada na sexualidade recalcada ou em seus derivados, mas passa a buscar no inconsciente não-dizível, não verbalizável os referentes últimos da subjetividade humana, postulando assim uma teoria da comunicação e da não-comunicação.

O estudo da comunicação e da não-comunicação aparece no centro da teoria psicanalítica winnicottiana. Não obstante, outros autores da escola inglesa de psicanálise, já haviam referido sua importância no setting enfatizando as diferenças de manejo da técnica quando um paciente silencioso se fazia presente.

Haveria, então, a possibilidade de se constituir uma comunicação intersubjetiva entre o analista e o analisando, semelhante àquela vivenciada por este na relação mãe-bebê.

Essa comunicação intersubjetiva se dá a partir do momento em que o bebê nasce e se prolonga pela fase oral. Lembremos que a primeira manifestação de amor entre o bebê e sua mãe é denominada por Winnicott como um “amor-boca”, que se dá a partir da alimentação e onde se realiza uma comunicação entre ambos. Esta comunicação pode acompanhar ou não a alimentação, sendo possível observar isso quando vemos a relação entre esse par aí constituído. Na amamentação, por exemplo, é possível que ao mesmo tempo em que se sustenta o bebê para amamenta-lo se estabeleça uma relação de comunicação a partir do rosto da mãe e do bebê. O bebê pode se ver e se enxergar nos olhos da sua mãe que por sua vez o observa. É a face estética do self cuja comunicação se dá por espelhamento ou imagem especular.

No entanto, embora todos os bebês sejam alimentados, não há comunicação nesse instante se não houver uma comunicação e uma alimentação mútua entre o bebê e sua mãe. A mãe que alimenta é ao mesmo tempo alimentada por ele e às vezes essa experiência de mutualidade é referida quando o infante põe o seu dedo na boca da mãe.

Desta maneira é que podemos verificar a experiência de mutualidade e o início de uma comunicação intersubjetiva entre duas pessoas. Conforme diz Winnicott: “uma conquista que depende dos seus processos herdados que conduzem para o crescimento emocional e, de modo semelhante, depende da mãe e de sua atitude e capacidade de tornar real aquilo que o bebê está pronto para alcançar, descobrir, criar”.

O certo é que essa experiência de mutualidade pode se dar de diferentes maneiras, visto que a mãe um dia já foi um bebê e já foi cuidada pela sua mãe. Logo, ela pode já ter passado pela mesma experiência e ter registrado o sentimento que uma vez lhe foi dedicado quando ainda era um bebê. O bebê por sua vez, através da experiência de mutualidade, tem a capacidade de se desenvolver e se identificar projetivamente com sua mãe, sabendo-se que esta é a responsável por se adaptar às suas necessidades.

Contudo, é a partir dessa experiência de mutualidade que podemos enfatizar a comunicação entre o bebê e sua mãe. Com isso queremos afirmar e reforçar, junto com Winnicott, que esta experiência de comunicação está subsumida em termos de anatomia e fisiologia de corpos vivos e ligados, seja através de sons, imagens, cores, cheiros, batimentos cardíacos, movimentos de respiração, trocas de carinho e afeto, tato - através do calor dos corpos da mãe (seio) e seu bebê (boca), e de movimentos diversos que indiquem que a mãe precisa sustentar (holds) seu filho e que este perceba esta sustentação (holding) pela sua mãe.

Dá-se uma comunicação ou intercomunicação entre ambos levando a uma interação muito primitiva e fundamental para o desenvolvimento emocional de todo o indivíduo. São comunicações nas quais a comunicação verbal está fora de ordem, aliás, pode até mesmo estar suspensa – são nada mais do que comunicações silenciosas muito iniciais na relação deste novo par constituído pela mãe e seu bebê. É uma experiência à dois onde deve-se prestar atenção ao cuidado endereçado ao bebê e este, à sua mãe.

Para Winnicott, a comunicação silenciosa é uma “comunicação de confiabilidade que, na realidade, protege o bebê quanto a reações automáticas (itálicos do autor) às intrusões da realidade externa, com estas reações rompendo a linha de vida do bebê e constituindo traumas”. Esta comunicação pode ser tanto de silente quanto traumática. Quando silente, inspira a confiabilidade tomada como certa, quando traumática, produz a experiência de ansiedade – as falhas ambientais das quais evocamos.

Em suma, a comunicação silenciosa envolve a relação dual entre a mãe e seu bebê em termos físicos (gestos, ritmos, cheiros, tessituras, etc), dos quais, segundo Winnicott, a linguagem é a mutualidade na experiência e da intersubjetividade (encontro entre dois inconscientes).

 

Doutorando em Psicologia Clínica pela PUC-RIO; Mestre em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Email de contato: sergiogsilva@uol.com.br.

Retraimento e Regressão em Winnicott

A psicanálise clássica nunca concedeu grande importância ao fenômeno do retraimento e da regressão. É nos textos pré-psicanalíticos dos estudos sobre a histeria que a regressão faz sua primeira aparição através dos trabalhos de Freud e Breuer.

No entanto, é a partir das contribuições dos analistas da Escola Inglesa e das relações de objeto, sobretudo a partir dos escritos de Winnicott que será ressaltado a diferenciação entre regressão (regression) e retraimento (withdrawal).

Para Winnicott, clinicamente, os dois estados são praticamente indiferenciados, porém, na regressão há o fenômeno da dependência, enquanto que no retraimento ocorre uma independência patológica. O retraimento pode ser permitido na primeira parte de uma análise, fazendo-se presente através de um processo silencioso, uma dependência extrema ou através da percepção de um ambiente persecutório.

Se para o autor o retraimento significa um desligamento momentâneo de uma relação desperta com a realidade externa, desligamento este que pode se manifestar através de momentos de silêncio ou de um breve sono, a regressão significa regressão à dependência, e não, ao contrário do que postulou Freud, regressão em termos de zonas erógenas ou libidinais.

Winnicott de igual modo ressalta a importância do manejo da regressão da dependência absoluta para a dependência relativa e em seguida, para a independência. Quando se diz que um bebê é absolutamente dependente quer dizer da importância da provisão ambiental no desenvolvimento desse bebê.

A dependência absoluta ou quase absoluta, diz Winnicott refere-se a um estado em que o bebê ainda não conseguiu distinguir entre o “eu” e o “não-eu”, ou seja, o objeto subjetivo não é objetivamente percebido, ele ainda é da onipotência criativa do bebê. O bebê alcança o estágio seguinte a partir do comportamento adaptativo que este desenvolve com sua mãe ou substituto materno. Este comportamento adaptativo da mãe torna possível que o bebê encontre aquilo que é esperado e necessário fora do self a partir da maternagem suficientemente boa, ou seja, a partir desta maternagem ele passa para a percepção objetiva.

O paciente que se encontra retraído está fornecendo um holding (sustentação) para o self. Se o analista consegue de igual modo fornecer um holding para o paciente assim que o estado retraído surge na análise, então o estado retraído pode vir a torna-se uma regressão. A vantagem de uma regressão é que ela traz consigo a oportunidade de correção de uma adaptação às necessidades inadequadas presente na história passada do paciente, isto é, a possibilidade de corrigir falhas ambientais através do manejo da técnica – na verdade, postula-se um acolhimento da demanda do paciente como se ele fosse um bebê.

O retraimento, para Winnicott, representa ainda um comportamento autoprotetor, mas o retorno ao retraimento não traz alivio e pode levar a complicações durante o processo analítico. A regressão, por outro lado, tem uma qualidade curativa, pois é possível reformular experiências precoces através da regressão. O retorno da regressão depende da reconquista da independência se for bem trabalhado pelo analista, abrindo-se a possibilidade do self verdadeiro surgir em sua dimensionalidade. Para que se alcance isto, é preciso tanto o desenvolvimento da capacidade de confiar, por parte do analisando, quanto da capacidade de fazer jus à confiança, por parte do analista. É bem provável que o desenvolvimento dessas capacidades levem algum tempo para se realizar, o que significa que o analista está se colocando no lugar de mãe-suficientemente-boa para o paciente, adaptando-se às suas necessidades.

Por outro lado, a regressão caminha do lado oposto ao retraimento. Winnicott afirma que a palavra regressão significa simplesmente o inverso de progresso. Este progresso refere-se à evolução do indivíduo, à sua psique-soma, à sua personalidade ou à sua mente, com uma formação de caráter e socialização. O progresso por ele referido tem início em uma data certamente anterior ao nascimento do infante, mas existe também um impulso biológico por trás deste progresso.

Por fim, Winnicott considera ainda que haja dois tipos de regressão: a primeira refere-se a uma retroação em uma direção ao que constitui o oposto do movimento para a frente do desenvolvimento, no qual aspectos regressivos aparecem e possibilita reconhecermos o bloqueio nos mecanismos de crescimento do indivíduo. O segundo tipo refere aquilo que o autor denominou de “regressão à dependência” a partir de uma provisão ambiental, conforme dito anteriormente.

Os pacientes que regridem à fase de dependência, não necessariamente são denominados de pacientes regredidos. Os pacientes regredidos foram descritos por Winnicott de “pacientes borderlines”, que na literatura psicanalítica atual tem sido denominado de “casos limites”. Nestes pacientes, o que se pode observar é o surgimento de uma “psicose de transferência”. Tanto no retraimento quanto na regressão, é necessário o manejo da “regressão à dependência”. A regressão à dependência é uma condição necessária para reparar falhas ambientais e promover o verdadeiro self, encoberto defensivamente pelo falso self. Mais do que isso: a regressão à dependência é um processo de cura originado no verdadeiro self do analisando. 

Mas quais seriam então as características da regressão? Seguindo o pensamento de Winnicott, estas seriam de quatro ordens: a primeira, um fracasso de adaptação por parte do meio ambiente resultando em um falso self; uma crença na possibilidade de correção do fracasso original, representada pela capacidade de uma regressão e implicando numa organização do ego; uma provisão ambiental especializada e posterior regressão e, por fim, um novo desenvolvimento emocional regressivo.

Para o autor, uma regressão na psicanálise quer dizer a existência de uma organização do ego e uma ameaça de caos, necessitando, portanto de uma investigação da organização das memórias de um indivíduo, suas ideias e potencialidades, observando a existência de condições para o desenvolvimento emocional que se tornou impossível pelo fracasso ambiental. 

Quando o autor trata de fracasso ambiental, o que na verdade quer enfatizar são as defesas pessoais organizadas pelo indivíduo necessitando, portanto, a necessidade de um processo analítico para restituir o verdadeiro self do indivíduo, encoberto pelo falso self zelador. Reviver esse período da infância é uma característica da regressão.

Neste sentido, espera-se que a regressão leve-o à fase de dependência para que sejam restituídas as condições ambientais favoráveis para o desenvolvimento de um self saudável.

Uma vez o paciente encontrando-se em estado regredido por um determinado período de tempo, a tarefa do analista é tentar reviver no setting as falhas ambientais, reparando-as, ou seja, sustentando todo o setting como o ambiente no qual foi vivido as falhas ambientais. Logo, o divã pode se constituir tanto como o analista quanto o ambiente em que se viveu aquelas falhas; as almofadas podem ser compreendidas como sendo os seios maternos ou ainda o analista se colocar no lugar de mãe-suficientemente-boa.





Doutorando em Psicologia Clínica pela PUC-RIO; Mestre em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Email de contato: sergiogsilva@uol.com.br.